“上海沪鼎”文献：手术治疗胆石症并发急性胰腺炎患者血清炎症和氧化应激介质的变化
王 磊

【摘要】目的 探讨胆石症并发急性胰腺炎（AP）患者在病情稳定后接受腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗血清炎性和氧化应激介质的变化。方法  150 例胆石症并发AP 患者，在内科治疗病情稳定后，84 例接受LC 术，66 例接受开腹胆囊切除术。采用 ELISA 法检测血清白介素- 6（IL- 6）、IL- 10 和C 反应蛋白（CRP）；采用 ELISA 法检测血清丙二醛（MDA）、氧化型低密度脂蛋白（ox- LDL）和对氧磷酶 - 1（PON- 1）；采用高效液相色谱法检测血清 8- 羟基鸟嘌呤（8- OHG）。结果  术后第 5 天，LC 组血清 IL- 6 水平（42.3±4.8）μg/L，显著低于开腹组的【（57.7±5.1）μg/L，P<0.05】，IL- 10 水平为（64.3±5.3） pg/ml，显著高于开腹组的【（51.2±4.2） pg/ml，P<0.05】，CRP 水平为（15.8±5.7）μg/L，显著低于开腹组【（38.4±6.8） μg/L，P<0.05】；MDA 水平为（3.3±0.9） nmol/mL，显著低于开腹组的【（5.4± 1.8） nmol/mL，P<0.05】，ox- LDL 水平为 （63.2±11.7） ng/ml，显著低于开腹组的 【（72.3±11.0） ng/ml，P<0.05】， PON- 1 水平为（116.3±10.2） U/ml，显著高于开腹组的【（104.5±11.4） U/ml，P<0.05】，8- OHG 水平为（0.5±0.2）ng/ml，与开腹组的（0.6±0.2）ng/ml 比，无显著性相差（P>0.05）。结论  对于胆石症并发 AP 患者，在内科控制 AP病情后，及时行 LC 手术治疗，去除结石，可以减轻患者的氧化应激反应，安全可行。
【关键词】 胆石症；急性胰腺炎；腹腔镜胆囊切除术；氧化应激反应临床研究报道，直径不超过 5 mm 的胆石可经胆囊管进入胆总管，引起急性胆管炎[1]，由此诱发的急性发作约占 60%～80%。临床上，对于胆囊结石合并轻度急性胰腺炎（AP）患者，多推荐早期行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic  cholecystectomy，LC）治疗[2]。近年来，随着腹腔镜技术的发展和临床经验的累积，手术适应证已逐步放宽。针对一些复杂性胆囊和胆管结石并发 AP 患者，临床已有采用 LC 术治疗的报道[3- 5]。本研究在我院诊治的 150 例胆石症并发AP 患者，总结分析了 LC 术治疗的*佳时间，并与传统开腹手术进行临床疗效对比研究，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2011 年 6 月～2016 年 6 月我院收治的胆石症并发 AP 患者 150 例，男 82 例，女 68 例；年龄 28～72（57.42±5.74）岁。诊断依据有胆道结石病史，术前经 B 超证实胆囊和 / 或胆管存在结石，具有典型的 AP 临床表现，经实验室指标检测和B 超、CT、磁共振胰胆管成（MRcholangiopancrea-tography，MRCP）等检查，结果符合 AP 诊断[6]，发病至入院时间为 5～72（16.74±11.84）h，AP 首次发作者 111  例，AP  发作≥2  次者 39  例。纳入标准： APACHE  Ⅱ≥8 分，Ranson 积分≥3 分者，生命体征稳定，未出现严重的心、肺并发症，无手术禁忌证。排除标准：因暴饮暴食、饮酒过度所致的 AP 者； 并发心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍者；存在恶性肿瘤、血液系统或精神类疾病者；妊娠或哺乳期妇女。本研究经本院医学伦理委员会审核，所有患者签署知情同意书。
1.2AP 基本处理 给予所有患者禁食、胃肠减压， 应用抗生素预防感染，给予生长抑素持续静脉泵入，控制胰腺分泌，给予质子泵抑制剂制酸，早期行液体复苏治疗，维持酸碱和水电解质平衡处理。
1.3手术方法 依据治疗术式不同，分为 LC 组（n=84）和开腹组（n=66），两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），其中 LC 组有 3 例继发性胆总管结石患者经对症治疗后，于入院后第 9 或第 10 天行经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic  retrogarde
cholagiopanceratography，ERCP）检查，并经内镜行十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST） 取石，1 例中转开腹手术治疗。待患者病情明显缓解，能够接受低脂半流食，血淀粉酶（serumamylase，AMS）<3 倍正常值上限，血清丙氨酸氨基转移酶 （alanine  aminotransferase，ALT） 和总胆红素（total  bilirubin，TBIL） 等恢复正常，患者腹部无压痛、肌紧张、反跳痛时，行手术治疗。在行 LC 手术治疗时，行气管插管和全身麻醉，采用三孔法行 LC 术，建立人工气腹、置入腹腔镜，对胆囊、胆总管、肝脏等部位进行探查，明确腹腔黏连、渗出等情况。明确辨认胆总管后，使用分离钳由远至近小心挤压胆囊管，挤压力度适中，以免在离断胆囊管过程中其内小结石掉进胆总管，将胆囊管和胆囊动脉用生物夹夹闭，切除胆囊，采用局部电喷、止血敷料压迫等创面止血。对于年龄大、体质差、术中因胆囊破裂所致的胆汁和结石外流造成腹腔严重污染者，置腹腔引流管引流。对于胆总管结石，依据病情选择 ERCP 或胆总管切开取石；在对照组，于全身麻醉下行开腹胆囊切除术治疗。两组术后均行禁食、抗感染、补液等常规治疗，直至患者胃肠道功能恢复、出院。
1.4观察指标 常规检测血常规；采用碘 - 淀粉比色法检测血清 AMS（上海铭博生物科技有限公司）； 采用 ELISA 法检测血清白介素 - 6（interleukin- 6， IL- 6，上海沪鼎生物科技有限公司）、白介素 - 10
（interleukin- 10，IL- 10，上海森雅生物科技有限公司）和 C 反应蛋白（C- reactive  protein，CRP，上海雅吉生物科技有限公司）；采用 ELISA 法检测血清丙二醛（malondialdehyde，MDA，上海雅吉生物科技有限公司）、氧化型低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox- LDL，上海谷研生物科技有限公司）、对氧磷酶 - 1（paranoxonase，PON- 1，上海雅吉生物科技有限公司）；采用高效液相色谱法检测血清 8- 羟基鸟嘌呤（8-dihydro- 8- oxoguanine，8- OHG，上海心语生物科技有限公司）。
1.5统计学分析 应用 SPSS19.0 软件，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用 x2 检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用 t 检验，以 P<0.05 为差异具有统计学意义。

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